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Arzneimittelrabatte - Abschied von Gewohnheiten

Arzneimittelrabatte: Das Vertragsgeschäft kommt in Schwung
Deutsches Ärzteblatt 103, Ausgabe 47 vom 24.11.2006, Seite A-3158 / B-2752 / C-2636
POLITIK

Individuelle Rabattregelungen bedeuten für die Ärzte in erster Linie einen erhöhten bürokratischen Aufwand bei der Verordnung. Foto: Marcin Balcerzak/fotolia Aufwand bei der Verordnung.
Die AOK hat erstmals bundesweit Arzneimittelhersteller aufgefordert, für 89 Wirkstoffe Rabattangebote abzugeben. Für Aufmerksamkeit sorgen auch die umstrittenen Preisnachlässe für Insulinanaloga.
Wenn der Arzt eine Arzneimittelverordnung ausstellt, kann es ihm in der Regel egal sein, bei welcher Krankenkasse sein Patient versichert ist. Von Unverträglichkeiten abgesehen, wird er bei derselben Erkrankung dem AOK-Versicherten dasselbe Präparat verordnen wie dem Barmer-Versicherten. Doch diese Form der Gleichbehandlung steht mehr und mehr infrage, seit der Gesetzgeber im Jahr 2003 den Krankenkassen erstmals erlaubt hat, mit Arzneimittelherstellern Rabatte zu vereinbaren.
Allein die verschiedenen Landesverbände der AOK haben seither auf regionaler Ebene rund 60 Rabattverträge mit Pharmaherstellern abgeschlossen. „Das reicht von Vereinbarungen über Nischenprodukte bis hin zu großflächigen Generikaverträgen“, sagt Norbert Schleert, Leiter der Abteilung Arznei- und Heilmittel beim AOK-Bundesverband. Doch die Ortskrankenkassen gehen inzwischen einen Schritt weiter. Anfang des Monats haben sie gemeinsam bundesweit Arzneimittelhersteller aufgefordert, Rabattangebote für 89 Wirkstoffe abzugeben. Da die Krankenkassen aber die ärztlichen Verordnungen und damit den Absatz von Präparaten nicht steuern können, sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mit ins Boot. Nach dem Vorbild eines Vertrags zwischen Pharmafirmen, AOK Berlin und der dortigen KV von Ende 2005 sollen die (freiwillig) teilnehmenden Vertragsärzte ihren Patienten vorwiegend rabattierte Präparate verschreiben. Im Gegenzug werden sie an Einsparungen beteiligt.
KV und AOK Berlin werten die Vereinbarung, die rund 50 Wirkstoffe von acht Generikaherstellern betrifft, als Erfolg. Die Ausgaben der AOK für die betreffenden Wirkstoffe beliefen sich im Jahr 2005 auf 75 Millionen Euro. Durch die zum Teil großen Preisunterschiede bei Generika verspricht sich die Kasse hier ein erhebliches Einsparpotenzial – das ohne Qualitätsverlust für die Patienten erreichbar sei, wie die Vertragspartner betonen. Auch die Therapiefreiheit der Ärzte bleibe grundsätzlich erhalten. Sie können nach wie vor auch für AOK-Patienten aus dem gesamten Fundus der zugelassenen Medikamente schöpfen – das gebietet die derzeitige Gesetzeslage.
Um den Einstieg in einen „echten“ Vertragswettbewerb zu ermöglichen, muss deshalb nach Ansicht der Vordenker in der AOK der „Kontrahierungszwang auf Produktebene“ aufgehoben werden. Die AOK wäre dann nicht mehr rechtlich verpflichtet, die Kosten für alle innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenen Arzneimittel zu erstatten. Sie könnte stattdessen nur noch die Präparate bezahlen, für die sie bestimmte Preise ausgehandelt hat. Für den Hersteller wäre die Kasse ein ernst zu nehmender Verhandlungspartner, weil unter diesen Bedingungen auch Absatzmengen vereinbart werden könnten. Aus Gründen der Qualitätssicherung sieht das AOK-Modell allerdings eine zentrale Instanz – zum Beispiel den Gemeinsamen Bundesauss – vor, die den Rahmen der notwendigen Wirkstoffe oder Wirkstoffgruppen definiert. „Die Ärzte verordnen in einem solchen System den indizierten Wirkstoff, aber wir regeln, welches Präparat der AOK-Versicherte erhält“, sagt Schleert. „Damit wird es eine differenzierte Versorgung geben, aber keine Versorgungsdefizite.“ Auch für die Ärzte berge ein solches System einen gewissen Charme. Sie müssten nicht mehr länger mit ihrem Einkommen für die Wirtschaftlichkeit ihrer Verordnungen haften.
Eine genaue Übersicht über die Zahl der Rabattverträge zwischen den rund 250 Krankenkassen und den 600 Arzneimittelherstellern in Deutschland gibt es nicht. „Eine solche ist auch nicht angestrebt, weil es sich hier um ein Wettbewerbsinstrument handelt“, sagt Ann Hörath, Sprecherin des in Arzneimittelfragen federführenden BKK-Bundesverbandes. Ein einheitliches Vorgehen sei bislang auch bei der Weiterentwicklung der Vertragspolitik à la AOK nicht geplant, obwohl darüber auf der Ebene der Spitzenverbände diskutiert werde.
Auf entschiedene Ablehnung stößt die Initiative der AOKen beim Branchenverband Pro Generika. „Ein Unternehmen, das den AOK-Rabattvertrag unterschreibt, setzt sich einem ruinösen Preisdruck aus“, sagt der Geschäftsführer von Pro Generika, Hermann Hofmann. In der Tat versichern die Ortskrankenkassen mit rund 25 Millionen Menschen nach eigenen Angaben fast ein Drittel der Bevölkerung. Wenn der Gesetzgeber keinen klaren Ordnungsrahmen schafft, so Hofmann, würden weitere Krankenkassen versuchen, Arzneimittelhersteller in „Knebelverträge“ zu zwingen. Bislang seien ihm aber keine Pharmafirmen bekannt, die auf die Offerte der AOKen eingehen wollten.
Ebenfalls über große Marktmacht verfügt die Barmer Ersatzkasse, Deutschlands größte Krankenkasse. Im Rahmen ihres Hausarzt- und Hausapothekenvertrages schloss sie bereits Mitte 2005 mit zahlreichen Arzneimittelherstellern Rabattvereinbarungen. „Wir haben das Potenzial von Rabattverträgen frühzeitig erkannt und unsere Hausaufgaben gemacht“, sagt der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Barmer, Klaus Richter. Er sieht in den Verträgen vor allem für Hausärzte ein wirksames Instrument, ohne Qualitätseinbußen mehr Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung zu erreichen. Der Hauptgeschäftsführer des Hausärzteverbandes, Eberhard Mehl, bestätigt dies. Der Gesetzgeber habe einen ganzen Strauß von Möglichkeiten für Rabattvereinbarungen gebunden – und dies sei gut so. Allerdings seien die unterschiedlichen Rabattregelungen für Ärztinnen und Ärzte auch verwirrend. Für den Hausarzt- und Hausapothekenvertrag der Barmer hätten die Praxissoftwarehersteller bereits geeignete IT-Lösungen vorgelegt. Diese machten eine Berücksichtigung von Rabattvereinbarungen bei der Medikamentenverordnung handhabbar. Die Hersteller seien aufgefordert, entsprechende Programme auch für die Regelversorgung zu bezahlbaren Preisen anzubieten.
Dr. jur. Rainer Hess, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), hält dies ebenfalls für dringend nötig. Immer mehr Kassen schlössen Rabattverträge. Für Ärzte bedeute dies in erster Linie einen erhöhten bürokratischen Aufwand bei der Rezeptausstellung. Noch stärker falle aber ins Gewicht, dass der behandelnde Arzt zwar wisse, dass die Kasse eines Patienten einen Rabattvertrag geschlossen habe. „Er weiß jedoch nicht, wie hoch der tatsächliche Preis des rabattierten Medikamentes ist.“ Deshalb seien die Rabattvereinbarungen kein wirksamer Schutz vor möglichen Regressen, meint Hess. Hier könnte eine Regelung der geplanten Gesundheitsreform Abhilfe schaffen. Sie sieht vor, dass rabattierte Arzneimittel grundsätzlich nicht mehr in die Wirtschaftlichkeitsverantwortung des Arztes fallen.
Rabatte nach Indikation
Intransparenz kritisiert der GBA-Vorsitzende auch bei den von verschiedenen Kassen geschlossenen Rabattverträgen für kurzwirksame Insulinanaloga. Diese Präparate bleiben nach einem Beschluss des G-BA zur Behandlung von Typ-2-Diabetikern nur dann zulasten der GKV verordnungsfähig, wenn sie nicht teurer als Humaninsulin sind. Um den Preis dieser Medikamente auf das Niveau von Humaninsulin zu drücken, schloss die Barmer als erste Kasse mit allen vier Herstellern von Insulinanaloga Rabattverträge. Eine Vielzahl weiterer Krankenkassen ist inzwischen diesem Beispiel gefolgt. Hess kritisiert, die Rabattverträge bezögen sich nicht auf den Preis, sondern auf die Indikation, denn der Preisnachlass gelte nur für die Indikation Typ-2-Diabetes. Genau darin liegt der Reiz der Rabattvereinbarung für die Hersteller: Eine generelle Preissenkung „würde für alle Verordnungen gelten – also auch bei Patienten, die vom Verordnungsausschluss gar nicht betroffen sind“, verlautet es beim Hersteller Lilly. Heike Korzilius, Samir Rabatta


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